Hipercolesterolemia: Tratamiento con fármacos no estatínicos

HIPERCOLESTEROLEMIA: TRATAMIENTO CON FÁRMACOS NO ESTATÍNICOS

---

Basado en el 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline Panel.
Los fármacos no estatínicos son considerados para la ↓ del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) por hipercolesterolemia cuando las estatinas están contraindicadas, cuando no se toleran (E/IIa) o cuando la respuesta es insuficiente (C/IIb).

(Grados de recomendación NHLBI: A: fuerte, B: moderada, C: débil, D: contraindicación, E: opinión de expertos, N: no recomendación / ACC-AHA COR: I: debería hacerse, IIa: es razonable hacerlo, IIb: puede ser considerado, III: sin beneficio o con riesgo)

A. NIACINA (ÁCIDO NICOTÍNICO)

Beneficios:↓ 10% colesterol total, ↓ lipoproteínas de baja densidad (LDL) ↑, lipoproteínas de alta densidad (HDL) y ↓ 27% triglicéridos. No ↓ riesgo de ECVA.
Efectos adversos (EA) frecuentes:reacciones cutáneas severas (eritema, prurito, acantosis nigricans), fibrilación auricular (FA), eventos gastrointestinales (GI) (náuseas, dolor abdominal, anorexia, ↓ peso), ↑ ácido úrico, crisis gotosa, ↑ enzimas hepáticas (alanino aminotransferasas: ALT y aspartato aminotransferasa: AST), fosfatasa alcalina, hiperglucemia, ↑ creatin fosfoquicnasa (CPK) ↑ homocisteína.
Dosificación habitual: comprimidos (comp) 500, 750 y 1.000 mg, 1-2/d.
Recomendaciones:
1. Si se decide utilizar niacina: antes de iniciar el tratamiento, antes de ↑ dosificación y c/6 meses solicitar ALT, glucemia en ayunas o A1c y ácido úrico. (B/I)
2. No utilizar niacina en las siguientes situaciones:

• ↑ ALT o AST >2 veces el límite superior normal (LSN) (A/III riesgo)
• Síntomas cutáneos persistentes y severos, hiperglucemia persistente, gota aguda, dolor abdominal o síntomas gastrointestinales inexplicados. (B/III riesgo)
• FA de reciente inicio o ↑ peso (C/III riesgo)

3. En aquellos pacientes con EA por niacinas, reevaluar riesgos y beneficios de ↓ riesgo de ECVA de este tratamiento antes de reiniciarlo. (E/I)
4. Para ↓ EA cutáneos: (E/IIa)

• Iniciar niacina en bajas dosis y ↓ en forma gradual en semanas.
• Tomar la niacina con las comidas o premedicar con aspirina 325 mg 30 minutos antes para atenuar el rubor.
• Si se utilizan niacina en preparaciones de liberación prolongada, ↑ dosificación desde 500 mg hasta un máximo de 2.000 mg en 4-8 semanas, con ↑ en períodos no menores a 1 semana.
• Si se utiliza niacina en preparaciones de liberación inmediata, iniciar con 100 mg 3 veces al día y ↑ progresivamente hasta un máximo de 3 g/d en 2-3 tomas.

B. SECUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES (SAB)

Colestiramina
Beneficios:↓ LDL 13%, con mínimos cambios de triglicéridos (pueden ↑ ) y de HDL. ↓ 19% el riesgo de ECVA.
EA frecuentes: GI (constipación, dolor abdominal, distensión, náuseas), ↓ adherencia.
Dosificación habitual: sobres de 1 g (854,4 mg de colestiramina) 1-6/d, mezclados con líquidos, con las comidas. Dosis máxima 24 g/d.
Recomendaciones:
1. No utilizar SAB en pacientes con triglicéridos ≥300 mg/dL o con hiperlipoproteinemia tipo III, debido a que pueden presentarse ↑ severos de triglicéridos. Obtener panel lipídico antes del inicio del tratamiento con SAB, a los 3 meses del inicio y luego c/6-12 meses. (C/III riesgo)
2. Es razonable utilizar con precaución los SAB en personas con triglicéridos entre 250-299 mg/dL y obtener un panel lipídico en ayunas a las 4-6 semanas del inicio. Suspender SAB si los triglicéridos ↑ a >400 mg/dL. (E/IIa)

C. INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DE COLESTEROL

Ezetimiba
Beneficios:

• Adicionado a estatinas (simvastatina): ↓ 6% LDL, ↑ HDL 14%, triglicéridos 23%. No ↓ el riesgo de ECVA en forma adicional a la ↓ de las estatinas.(Con posterioridad a la aparición de la guía, se demostró un pequeño beneficio en la ↓ riesgo de ECVA (2%), estadísticamen- te significativo, con la combinación simvastatina-ezetimiba vs. simvastatina sola).
• En forma aislada: no hay evidencia de su seguridad ni de su eficacia.

EA frecuentes: ↑ ALT y AST.
Dosificación habitual:comp 10 mg, 1/d, usualmente asociado con estatina.
Recomendaciones:Determinar AST-ALT antes de iniciar el tratamiento con ezetimiba. Cuando se asocia con una estatina, controlar periódicamente AST-ALT y suspender si se produce ↑ ALT >3 el LSN. (C/IIa)

D. FIBRATOS

Gemfibrozil
Beneficios:↓ LDL hasta 10% y triglicéridos 31-43%, ↑ HDL 6-10%. ↓ 37% el riesgo de ECVA.
A frecuentes: ↑ riesgo de cáncer de piel, síntomas GI.
Dosificación habitual:comp 900 mg 1/d (previo a cena) o comp 600 mg 2/d (antes de comidas)

Fenofibrato
Beneficios: ↓ modesta de LDL, ↑ modesto de HDL, ↓ marcada de triglicéridos. ↓ 1a del riesgo de ECVA, sin ↓ 2a de ECVA. No produce ↓ adicional del riesgo de ECVA cuando se adiciona a estatinas.
EA frecuentes: ↑ riesgo de pancreatitis, embolia pulmonar y ↑ creatinina. Asociado con simvastatina, produce ↑ de ALT y de creatinina y, en mujeres con diabetes mellitus bien controlada, ↑ riesgo de ECVA.
Dosificación habitual: comp 100 mg 1-3/d, cápsulas 160 mg 1-2/d, repartidos entre las comidas.
Recomendaciones:
1. No utilizar gemfibrozil en pacientes tratados con estatinas por ↑ riesgo de síntomas musculares y de rabdomiólisis (B/III: riesgo)
2. Con dosis bajas o medias de estatinas puede considerarse el empleo de fenofibrato, si
se justifica para ↓ riesgo de ECVA o para ↓ triglicéridos si estos son >500 mg/dL, de
acuerdo a los potenciales EA (E/IIb)
3. Evaluar función renal antes de indicar fenofibrato, repetirlo dentro de los 3 meses y luego c/6 meses. Calcular la función renal en base a la creatinina plasmática: (B/III riesgo)

• No utilizar fenofibrato con volumen de filtrado glomerular (VFG) <30 mL/min /1,73 m2 de superficie corporal.
• Con VFG 30-59 mL/min, la dosis de fenofibrato no debe exceder 54 mg/d
• Si durante el tratamiento con fenofibrato el VFG ↓ a <30 mL/min en forma persistente, suspenderlo.

E. OMEGA 3

Ácido eicosapentaenoico (EPA):
Beneficios: No ↓ LDL, modesta ↓ triglicéridos (5%). ↓ riesgo de ECVA 19% (en estudios pequeños)
EA frecuentes: GI, cutáneos, hemorragias y ↑ AST/ALT.
Dosificación habitual: cap 1 g con EPA + ácido docosahexanoico (DHA) 1-2/d; cap de 1 g de DHA 1/d.
Recomendaciones: Si se utiliza EPA o DHA para el tratamiento de hipertrigliceridemia severa (>500 mg/dL), es razonable evaluar al paciente por síntomas GI, cambios dermatológicos o sangrado. (C/IIa)

Bibliografía: Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. J Am Coll Cardiol. 2014;63 (25 Pt B):2889-934. Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline Panel. Ann Intern Med. 2014;160:339-43. Cannon EP. Ezetimibe added to statin therapy after coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387-97.