Derrame Pleural

DERRAME PLEURAL

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

Cuando el exceso de líquido pleural (LP) se genera por desbalance de fuerzas hidrostáticas es un trasudado; cuando se debe a un aumento de la permeabilidad capilar, se trata de un exudado.

PRINCIPALES CAUSAS

INDICACIONES DE TORACOCENTESIS

Derrame pleural nuevo, mayor a 1 cm de espesor por ecografía, por radiografía de tórax en decúbito lateral o por tomografía de tórax, que no se debe, con certeza o presunción, a infecciones virales o a insuficiencia cardíaca.
En el contexto de insuficiencia cardíaca, sin embargo, se debe considerar el análisis del LP cuando:
a) se acompaña de dolor pleurítico o ebre
b) hay ausencia de cardiomegalia
c) el derrame es francamente asimétrico
d) no resuelve con el balance negativo.

CRITERIOS PARA DEFINIR UN EXUDADO

Se emplean los criterios de Light, para lo que deben determinarse en sangre:
1) proteínas totales, 2) LDH, 3) albúmina.
La presencia de al menos uno de los siguientes diagnostica exudado con una sensibilidad aproximada del 100%:

• [proteínas]pleural / [proteínas]plasma >0,5
• [LDH]pleural / [LDH]plasma >0,6
• [LDH]pleural >2/3 del valor superior normal en plasma.

La especificidad baja al 80% en el caso de la insuficiencia cardíaca; cuando persiste la sospecha de este diagnóstico a pesar de criterios de Light presentes, puede emplearse el gradiente sero-pleural de albúmina:
[albúmina]plasma – [albúmina]pleural >1,2 diagnostica trasudado en estos casos.

OTRAS DETERMINACIONES ÚTILES DEL LÍQUIDO PLEURAL

DEFINICIONES RELACIONADAS

• Derrame paraneumónico: Aquel que ocurre adyacente a una neumonía; se presenta en el 40% de las neumonías bacterianas.
• Exudado complicado: El que cumple con pH <7,20 (de estar presente, es de elección) o glucosa <60 mg/dl. Es poco probable que resuelva con tratamiento médico; en general se indica la colocación de tubo de avenamiento pleural.
• Empiema: Lo define la visualización de microorganismos en la tinción de Gram del LP y/o la obtención de pus en la toracocentesis. No es necesario un cultivo positivo del LP.
• Quilotórax: Causado por linfomas o traumas. Los triglicéridos son >110 mg/dl.
• Hemotórax: Hematocrito del LP >50% del hematocrito en sangre.

CONSIDERACIONES ADICIONALES

• No debe evacuarse >1.500 ml de LP, pues predispone a edema pulmonar postexapansión.
• La inserción de la aguja de toracocentesis debe realizarse sobre el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal a punzar, pues de esa forma se evita el paquete vasculonervioso intercostal correspondiente.
• En pacientes con ventilación mecánica (VM), debe eliminarse la PEEP antes de concretar la punción para disminuir el riesgo de neumotórax a tensión.
• Indicaciones de radiografía de tórax luego de toracocentesis: 1) aspiración de aire, 2) aparición de disnea y/o insu ciencia respiratoria, 3) pacientes en VM, 4) múltiples punciones.
• Las coagulopatías y plaquetopenia no son contraindicaciones absolutas para toracocentesis. La relación entre riesgo y beneficio de revertir -o no- la anticoagulación terapéutica deberá ser individualizada.

Bibliografía:
1. Porcel JM1, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20. 2. Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Videos in clinical medicine. Thoracentesis. N Engl J Med. 2006 Oct 12;355(15):e16. 3. Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA. Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative pleural effusions. Primary Study Investigators. Chest. 1997;111(4):970