Bradiarritmias

DEFINICIÓN:

Frecuencia cardiaca (FC) <60/min, aunque se pueden aceptar valores de hasta 46/min en reposo.
Buscar inestabilidad hemodinámica o signos de gravedad.

En pacientes sintomáticos:

Mantener vía aérea permeable.
Administrar oxígeno.
Monitorizar ECG, presión arterial y oximetría.
Establecer acceso intravenoso (IV).
Realizar ECG de 12 derivaciones.

En pacientes inestables o con signos de mala perfusión:

El marcapaso (MCP) transcutáneo es el tratamiento inicial de elección en estos casos, además del farmacológico.

Pacientes estables o con síntomas leves:
Realizar tratamiento farmacológico y valorar colocación de MCP transvenoso según evolución y hallazgos en ECG.

Bradiarritmias más frecuentes: bradicardia sinusal, FA de baja respuesta ventricular, pausas sinusales, síndrome taquicardia-bradicardia, bloqueo A-V (BAV) de 2ª y 3ª grado.

Causas:

(las más frecuentes se indican en porcentajes)

Intrínsecas: Infarto o isquemia (40%), miocardiopatía, infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis), enf. del colágeno (LES, esclerodermia), traumatismo quirúrgico, infecciones (Endocarditis, Chagas).
Extrínsecas: síncope neurocardiogénico: aumento del tono vagal (vómitos, defecación, intubación), Fármacos (20%), hipotermia, hipotiroidismo, trastornos neurológicos (hipertensión endocraneana), esequilibrio electrolítico (10%), sepsis.

¡IMPORTANTE! Colocar acceso IV. Evaluar acceso venoso central para colocación de marcapaso transvenoso, para administración de fármacos vasoactivos (dopamina-adrenalina) o para ambas cosas.
Sólo deben tratarse en la fase aguda las bradicardias sintomáticas.
En pacientes inestables administrar tratamiento farmacológico y no farmacológico urgente según hallazgos en el ECG.
Si el paciente posee MCP, el manejo de la urgencia no cambia.
Realizar interconsulta con cardiología.

Tratamiento farmacológico:

ATROPINA IV 0,5 mg cada 3-5 min en bolo (máximo 0,04 mg/Kg ó 3 mg).
Precaución en IAM/Isquemia coronaria aguda: aumenta demanda de O2, puede aumentar el daño.

Buena respuesta en bradicardia sinusal sintomática y en disfunción próximal dentro de sistema de conducción: BAV 1ª grado y 2ª grado Mobitz I.

Evite atropina en BAV de 2ª grado Mobitz II, BAV de 3ª grado o 3ª grado con complejo QRS ancho.

ADRENALINA IV 2-10 ug/min (1 amp =1 mg) (1 mg =1000 ucg) 1 amp en 250 cc de Dx5% pasar a 75 ml/H (en 1 H = 5 ug/min).

DOPAMINA IV 2-10 ug/kg/min (1 amp = 200 mg, diluida en 250 cc de Dx 5% a 9-45 ml/H para 60 kg).
El tratamiento farmacológico sirve de puente hasta la colocación del MCP.

Tratamiento no farmacológico:

MCP Temporal transvenoso: en BAV 2ª o 3ª grado de causa farmacológica o alteración electrolítica transitoria y en BAV completo o BAV de 2ª grado-Mobitz II en contexto de IAM. Se inserta por vía I.V.
central yugular o subclavia.

El MCP transcutáneo, excepto en pacientes inestables, es una opción de segunda línea por la falta de fiabilidad en la captura e incomodidad del paciente.

Bibliografía:
• AAH/AHA/HRS 2008 guidelines for Device Based Theraphy of Cardiac Rhythim Abnormalities: executive summary. Heart Rhythm. 2008; 5:934-55.
•2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation, Volume 122 , Number 18, Supplement 3; November 2, 2010.
• Cooper DH. Bradyarrhytmias and permanent pacemakers. The Washington Manual Cardiology Subspecialty Consult. 2nd ed. Philadelphia: Lippincort Williams & Wilkins, 2009.

Bajate el machete