Hipercolesterolemia: Control del tratamiento con estatinas

HIPERCOLESTEROLEMIA: CONTROL DEL TRATAMIENTO CON ESTATINAS

Basado en el 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline Panel.
(Grados de recomendación NHLBI: A: fuerte, B: moderada, C: débil, D: contraindicación, E:
opinión de expertos, N: no recomendación / ACC-AHA COR: I: debería hacerse, IIa: es razonable hacerlo, IIb: puede ser considerado, III: sin beneficio o con riesgo)

A. CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERLIPIDEMIA:

LDL: lipoproteínas de baja densidad, DM: diabetes mellitus

B. PACIENTES CON MAYOR RIESGO DE EFECTOS ADVERSOS (EA) POR ESTATINAS (A/I)

Comorbilidades múltiples o severas, incluidos daño renal o hepático.
Antecedente de daño muscular o de intolerancia a estatinas.
↑ de alanino-aminotransferasa (ALT) x 3 sobre el límite superior normal (LSN) no explicada.
Características del paciente o utilización de fármacos que afecten el metabolismo de estatinas.
Edad ≥75 años.
Mayor riesgo por altas dosis en:

• • Antecedente de evento vascular encefálico hemorrágico
  • Ancestros asiáticos

Es razonable utilizar estatinas con precaución, independientemente de la dosis, en individuos con mayor riesgo de EA. (E/IIa)

C. DETERMINACIONES AL INICIO DE TRATAMIENTO CON ESTATINAS

Al inicio

• • • Panel lipídico en ayunas: colesterol total, triglicéridos, lipoproteínas de alta densidad (HDL) y calcular LDL. (I/A)
    • Determinar ALT. (I/B)
    • No debe determinarse creatin fosfoquinasa (CPK) en forma rutinaria. (A/III:)
    • Es razonable determinar CPK basal en personas con mayor riesgo de miopatía. (E/IIa)

Luego de 4-12 semanas del inicio del tratamiento y ante modificaciones de dosis:

• • • Evaluar adherencia a las modificaciones del estilo de vida (MEV) (ver Machete: Modificaciones del estilo de vida: MEV) y al tratamiento farmacológico, e interrogar por EA (A/I)
    • Panel lipídico en ayunas. (A/I)
    • No son necesarias las determinaciones de CPK ni de ALT, a menos que haya
      síntomas o signos. (C/IIa)

D. CONTROLES DURANTE EL TRATAMIENTO CON ESTATINAS

Una vez que se estableció una dosificación y su adherencia, controlar periódicamente, c/3-12 meses, la adherencia a la reducción óptima del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) y la seguridad del tratamiento. (I/A)
Se puede considerar disminuir la dosis de estatinas cuando los niveles de LDL son <40 mg/dL en 2 determinaciones consecutivas. (C/IIb)
Detectar y tratar DM tipo 2 en forma apropiada. Aquellos que desarrollan DM durante el tratamiento con estatinas, continuar el tratamiento y estimular MEV (ver Machete: MEV) para prevenir su progresión. (B/I)

E. EVALUACIÓN DE POTENCIALES EA DURANTE EL TRATAMIENTO CON ESTATINAS

Pruebas de función hepática ante síntomas que sugieran toxicidad hepática: debilidad, pérdida de apetito, dolor abdominal, coluria, ictericia. (E/IIa)
Determinar CPK en aquellos que desarrollan síntomas musculares: dolor, sensibilidad, rigidez, calambres, debilidad, fatiga (E/IIa)
En pacientes con síntomas musculares se recomienda el siguiente manejo: (E/IIa)

– Suspender el tratamiento hasta evaluar los síntomas
– Evaluar otras condiciones que puedan provocar estos síntomas: hipotiroidismo,
disfunción hepática o renal, alteraciones reumatológicas como polimialgia reumática,
miopatía esteroidea, deficiencia de vitamina D o enfermedades musculares primarias.
– Si los síntomas musculares resuelven y no hay contraindicaciones, reiniciar estatina
con las mismas dosis o con menores dosis para establecer una relación causal.
– Si la relación existe, suspender la estatina original. Una vez que resuelven los
síntomas, utilizar otra estatina en menores dosis.
– Cuando se tolera la dosis menor, incrementar progresivamente la dosis según tolerancia. – Si los síntomas o el ↑ CPK persisten luego de 2 meses sin estatinas, considerar
otra causa de dolor muscular.
– Si persisten los síntomas musculares y se establece que la causa no está relacionada con estatinas o si fue eliminada, reiniciar el tratamiento con estatinas en las dosis iniciales. En personas con estado confusional o deterioro de memoria durante el tratamiento con estatinas, evaluar causas no relacionadas con estatinas y la posibilidad de EA x estatinas (E/IIb) Para quienes no toleran la dosis recomendada de estatina, utilizar la máxima dosis que se tolere. (B/I) En pacientes con indicación de estatinas pero que no las toleran, utilizar un fármaco hipolipemiante no estatínico que haya demostrado ↓ riesgo de ECVA cuyo beneficio supere a los EA. (E/IIa) (Ver Machete: Hipercolesterolemia: tratamiento con fármacos no estatínicos)

F. RESPUESTA INSUFICIENTE A ESTATINAS

No se establece objetivo específico de LDL o de colesterol no HDL para la prevención 1o o 2o del riesgo de ECVA. (N). Respuesta esperada a estatinas: ↓ ≥50% de LDLcon altas dosis, 30-50% con dosis medias. (B/IIa)
En pacientes con respuesta menor que la esperada, se debe:

• • • Reevaluar la adherencia a las MEV (A/I) (ver Machete: MEV)
    • Reevaluar la adherencia a la medicación (A/I)
    • Excluir causas secundarias de hipercolesterolemia (A/I)
    • ↑ la dosis de estatina o, si recibe la dosis máxima tolerada, considerar la adición de un fármaco no estatínico en pacientes de ↑ riesgo de ECVA. (C/IIb) (Ver Machete: Hipercolesterolemia: tratamiento con fármacos no estatínicos)

Bibliografía: Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. J Am Coll Cardiol. 2014;63 (25 Pt B):2889-934. Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline Panel. Ann Intern Med. 2014;160:339-43.