Tromboembolismo Pulmonar

Tromboembolismo Pulmonar

AUTORES: DIEGO COSTA, SILVANA GÓMEZ.
HOSPITAL DE CLÍNICAS JOSÉ DE SAN MARTÍN,
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES.
ASESOR MÉDICO: DR. RICARDO BARCIA.


SIGLAS: TEP: tromboembolismo pulmonar; VD: ventrículo derecho; TVP: trombosis venosa profunda; TC: tomografía computarizada; V/Q: ventilación y perfusión; IV: intravenoso; BNP: péptido
natriurético tipo B; HBPM: heparina de bajo peso molecular; AVK: antagonistas de vitamina K; RIN: razón internacional normatizada; aPTT: tiempo de tromboplastina parcial activada.

SOSPECHA DE TEP: Disnea, taquipnea, dolor torácico, hipotensión sin otra causa.

Paciente crítico y hemodinámicamente inestable (alto riesgo)

Ecocardiografía (en la cama)
Disfunción del VDTEP
Normalidad del VDExcluye TEP

Paciente no crítico, sin inestabilidad hemodinamica (bajo riesgo)

Estratificación de riesgo de TEP (Wells modificado)

Síntomas de TVP (asimetría de miembros inferiores > 3 cm, dolor a la palpación) :3
Sin diagnóstico alternativo más probable :3
Frecuencia cardíaca >100/min :1.5
Inmovilización >3 días o cirugía en las últimas 4 semanas :1.5
TVP/TEP previos :1.5
Hemoptisis :1
Enfermedad oncológica :1

Puntaje de Wells modificado:

Wells modificado <6: Sospecha clínica moderada o baja

Dímero-D:
Negativo Excluye TEP
Positivo Realizar angio TC pulmonar ó Centellograma V/Q
El eco Doppler venoso de miembros inferiores tiene menor sensibilidad que la angio TC pulmonar o que el centellograma V/Q, pero puede utilizarse si no hay otro método disponible o si está contraindicado
(p. ej.: embarazo). No sirve para descartar TEP.

Wells modificado >6: Sospecha clínica alta

Angio TC pulmonar:
• Normal: Excluye TEP • No diagnóstica: Realizar angiografía pulmonar
• Positiva: TEP
Centellograma V/Q: Si hay insuficiencia renal, alergia al contraste IV
o no se dispone de TC.
• Normal: Excluye TEP • No diagnóstica: Realizar angio TC pulmonar
• Alta probabilidad: TEP

TRATAMIENTO:

Alto riesgo: hipotensión o shock, disfunción del VD (por ecocardiografía o por BNP) o lesión miocárdica ( troponinas):
• Soporte cardiorrespiratorio.
• Inicio inmediato de anticoagulación, sin esperar a completar algoritmo diagnóstico, con heparina sódica en infusión continua.
• Considerar trombolisis o, si está contraindicada, embolectomía quirúrgica o por catéter.
Bajo riesgo: estabilidad hemodinámica: ANTICOAGULACIÓN (iniciar de inmediato en pacientes con sospecha clínica alta o moderada, sin esperar a completar algoritmo diagnóstico).
• Iniciar HBPM (p. ej.: enoxaparina 1 mg/kg cada 12 H SC) + AVK x 5 días hasta lograr RIN de 2 a 3 x 2 días consecutivos.
• Luego discontinuar HBPM y continuar con AVK x >3 meses.
En pacientes con cáncer y en embarazadas utilizar sólo HBPM.
• Con clearance de creatinina <30 mL/min: heparina sódica:

Heparina Sódica: Bolo inicial de 80 U/kg, seguido de infusión de 18 U/kg/H.
Determinar aPTT luego de 4-6 H para ajustar dosis según el cuadro.
Una vez alcanzado el rango deseado se controla diariamente.

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Bibliografía:
1. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism . European Heart Journal 2008;29: 2276–315
2. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010;363:266-74

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