NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. Segunda Edición
DIAGNÓSTICO:
Requiere la presencia de:
INFILTRADO RADIOGRÁFICO + PRESENCIA DE SIGNOS CLÍNICOS:
Fiebre, tos, disnea, dolor torácico pleurítico, producción de esputo.
¿A QUIÉN INTERNAR?
Puntaje de gravedad CURB65:
• Confusión
• Urea (Ur) >42 mg/dl
• Frecuencia respiratoria (FR) >30/min
• Hipotensión arterial
• Edad ≥ 65 años
Se otorga 1 punto por cada ítem: ≥ 2 puntos sugieren la internación.
Internar también a los pacientes con saturación de oxígeno (Sat O2) <92%.
Score PSI
Indice de severidad de neumonía (mejor valor pronóstico que CURB65 pero mayor complejidad): Asignación de puntos
• Sexo F: -10; M: 0
• Edad: 1 x año
• Procedencia de geriátrico: 10
• Comorbilidades: Neoplasia activa: 30; hepatopatía: 20; insuficiencia cardíaca: 10; evento vascular encefálico:10; insuficiencia renal crónica:10
• Examen Físico: confusión: 20; FR ≥30: 20; Hipotensión: 20; T° ≤35° o ≥40°: 15; frecuencia cardíaca (FC) ≥125: 10.
• Estudios complementarios: pH <7,35: 30; Ur >40: 20; Na <130: 20; Glucemia >250: 10; Hto <30%: 10; p02 <60 o sat O2 <90%: 10,
• Derrame pleural: 10.
Más allá de los puntajes de gravedad valorar la necesidad de internación según criterio clínico.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN EN TERAPIA INTENSIVA (UTI)
Presencia de 1 criterio mayor o ≥3 criterios menores.
Criterios mayores
• Requerimiento de ventilación mecánica.
• Inestabilidad hemodinámica con requerimientos de vasoactivos.
Criterios menores
• PaO2/FiO2 <250
• Infiltrados multilobares
• Confusión
• Hipotensión arterial que requirió expansión
• Hipotermia
• Leucopenia (<4.000/mL) • Urea >42mg/dL
• Trombocitopenia (<100.000/mL). • FR >30/min
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Cultivo de esputo y hemocultivos: uso opcional en pacientes ambulatorios. Se recomiendan en pacientes internados.
Antígeno urinario para Pneumococo y para Legionella: reservarlos para pacientes internados con NAC grave.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
(1) El uso de Cefalosporinas de 3° generación (Ceftriaxona y Cefotaxime) se reserva para casos especiales porque inducen resistencia.
(2) Pacientes con bronquiectasias, fibrosis quística y pacientes que reciben tratamiento con corticoides o que han recibido tratamiento antibiótico previo de amplio espectro.
(3) Pacientes jóvenes, previamente sanos con neumonía severa y rápidamente progresiva, infiltrados cavitados, hemoptisis, influenza previa, usuarios de drogas IV, rash, leucopenia, infecciones de piel y partes blandas recientes o concomitantes.
(4) Clindamicina y Linezolid poseen actividad antitoxina que limitaría el daño pulmonar, sin embargo no existen evidencias clínicas de la mayor eficacia del agregado de un antibiótico con actividad antitoxina: su uso es opcional.
Duración del tratamiento: Mínimo 5 D.
Suspender el tratamiento antibiótico luego de ≥48 H afebril y con estabilidad clínica.
TRATAMIENTO ANTIVIRAL:
En temporada de circulación del virus influenza, agregar Oseltamivir 75 mg c/12 H x 5 D a todos los pacientes hospitalizados con NAC.
En pacientes ambulatorios, la indicación se limita a aquellos con mayor riesgo de complicaciones: ≥65 años, huéspedes inmunocomprometidos, con enfermedad crónica renal, cardiovascular o respiratoria, diabetes mellitus u obesidad, embarazadas y puérperas hasta 2 semanas después del parto.
Bibliografía:
1. Lopardo G, Basombrío A, et al. Neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Recomendaciones sobre su atención. Sociedad Argentina de Infectología. Medicina (Buenos Aires) 2015;75:245-257.
2. Mandell L, Wunderink R, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72.
