MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
DEFINICIÓN
Emergencia neurológica e infectológica, causada por infección e inflamación de las leptomeninges y del espacio subaracnoideo del encéfalo y de la médula espinal, de origen bacteriano.
ETIOLOGÍA
El microorganismo más frecuente en todos los grupos etarios es S. pneumoniae (50-70%), seguido por N. meningitidis, Streptococcus grupo B, H. in uenzae tipo B y L. monocytogenes. Éste último cobra jerarquía en los adultos >65 años y en recién nacidos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Evaluar siempre la necesidad de internación y de consulta con psiquiatría. Control de signos vitales, saturación de oxígeno, asegurar permeabilidad de la vía aérea.
- Fiebre: Presente en el 95% de los casos, habitualmente es de 38-39 °C.
- Cefalea: Suele ser holocraneana, y por lo general, intensa y con franca repercusión clínica.
- Rigidez de nuca: Sensibilidad 30%, especificidad 100%. Signos de Kernig y Brudzinski: Sensibilidad: 5%; especificidad 95%.
- Disminución del nivel de conciencia: Lo más frecuente es el letargo; no suele haber cambios de la conducta, que deberían orientar hacia un proceso encefalítico como diagnóstico alternativo o concomitante.
- Otras formas de presentación asociadas: convulsiones, déficit neurológico, rash petequial y púrpura palpable en meningitis por N. meningitidis.
- Infecciones por Lysteria: Presentación subaguda, con componente encefalítico o sin él. Es la causa más frecuente de romboencefalitis: cefalea, fiebre y vómitos, seguidos de parálisis de nervios craneales, ataxia y signos cerebelosos.
DIAGNÓSTICO
En el escenario clínico apropiado, se basa en los hallazgos del LCR por punción lumbar (PL). Presentaciones más frecuentes:
- Contraindicaciones: 1) Plaquetopenia (<50.000/μl), 2) Coagulopatías o anticoagulación terapéutica, 3) Sospecha de absceso epidural, 4) Sospecha de hipertensión endocraneana (en este caso, realizar TAC de cerebro previa).
- Cultivo de LCR: El 70-85% son positivos. Puede demorar hasta 48 H.
- Hemocultivos: Son positivos en el 50-90% de los casos. En el contexto clínico adecuado, hacen diagnóstico etiológico. Deben obtenerse siempre antes del inicio del tratamiento antibiótico.
- Pruebas de aglutinación en látex de antígenos bacterianos en LCR: Útiles para realizar diagnóstico cuando se usaron antibióticos y el Gram y cultivo son negativos. Sensibilidad del 50-100%, y especificidad del 90-100%.
- Laboratorio: Leucocitosis, leucopenia, elevación de proteína C reactiva.
TRATAMIENTO
- La demora en el inicio del tratamiento antibiótico se asocia a mayor mortalidad y riesgo de secuelas neurológicas. Idealmente, debe iniciarse dentro de las 3 H del ingreso hospitalario.
- La sospecha clínica justifica el tratamiento empírico intravenoso (IV) si la realización de PL se demora.
- Los corticoides sistémicos administrados 20-30 minutos antes de los antibióticos o junto con éstos, disminuyen el riesgo de secuelas neurológicas en meningitis por S. pneumoniae. Como la mayoría de las veces se desconoce el agente etiológico, se sugiere administrarlos siempre cuando el cuadro clínico y el LCR sugieren meningitis bacteriana.
- Alérgicos a penicilinas: moxifloxacina 400 mg/D reemplaza a cefalosporinas; TMS 5 mg/kg c/6 H reemplaza a ampicilina.
* En poblaciones donde la prevalencia de S. pneumoniae resistente a cefalosporinas es una preocupación. En nuestro medio, su indicación queda a criterio del médico tratante. † En pacientes >65 años.
Bibliografía:
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