Insuficiencia Renal Aguda

Insuficiencia Renal Aguda

AUTORES: Carla María Tornatore, Alejandro Larriera


DEFINICIÓN: Aumento de la creatinina plasmática (PCr) 0,5 mg/dL o 50% del valor basal, o disminución del 50% del clearence de creatinina (CICr) o necesidad de diálisis de urgencia.

CÁLCULOS: Sirven para diferenciar la necrosis tubular aguda (NTA) de la IRA prerrenal con integridad tutbular.
Fracción excretada de Sodio (FENa)

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HISTORIA CLÍNICA – INTERROGATORIO – EXAMEN FÍSICO
Sin causa evidente

  • Ionograma urinario y plasmático
  • Estado ácido-base (EAB)
  • Sedimento urinario (SU)
  • Sodio urinario (UNa)
  • FENa, FEU y/o U/P urea
  • Ecografía renovesical
  • Densidad Urinaria (DU)

Con causa evidente de origen: tratarla

PRERRENAL:
Recupera con hidratación.
Cilindros hialinos en SU
FENa < 1%, FEU < 35%, DU > 1020, U/P urea > 10; UNa < 20mEq/L Relación PUrea/PCr > 42,8
Sin evidencia de obstrucción / Sin causas intrarrenales.
Causas: hipovolemia, hipotensión, sepsis, diuréticos, vómitos, diarrea, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, Sme compartimental abdominal.
Manejo: hidratar con solución fisiológica (SF) teniendo en cuenta comorbilidades. Eliminar nefrotóxicos. Tratar causas.

RENAL:
Sin respuesta a la hidratación.
FENa > 2%, FEU > 50%; U/P urea < 3, DU < 1020; UNa > 40 mEq/L
Relación PUrea/Pcr < 42,8 Cilindros granulosos pigmentados (pardos u oscuros) en el SU. Ecografía sin obstrucción. Causas: NTA; isquémica y/o tóxica. Vascular: glomerulonefritis aguda, microangiopatía, ateroembolia. Necrosis intersticial aguda (NIA), pielonefritis.
Factores predisponentes de NTA: DBT, HTA, enf. vascular, HIV.
Manejo: Considerar interconsulta con nefrología/biopsia.
Eliminar nefrotóxicos (AINES, aminoglucósidos, etc.) y aguardar recuperación de la NTA (días a varias semanas). Tratar causas.

POSRENAL:
Ecografía renovesical con uronefrosis y/o residuo post miccional > 300 mL.
Exámenes en orina y plasma similares a los hallados en IRA renal.
Causas: hipreplasia prostática, urolitiasis bilateral, meoplasias, anticolinérgicos, infecciones del tracto urinario (ITU).
Manejo: la colocación de una sonda vesical suele tener valor diagnóstico y terapéutico. Si no hay causa evidente de obstrucción, TC sin constraste.
Tratar poliuria postobstructiva (puede durar varios días) con reposición de las pérdidas urinarias con solución salina al 0,45%, ionagrama cada 6 horas con potasio y magnesio si hay diuresis masiva, Interconsulta con Urología.

En todos los casos…

  • Optimizar el gasto cardíaco y el flujo plasmático renal mediante la hidratación. Mantener euvolemia en NTA.
  • Ajustar dosis y monitorear concentraciones de medicamentos de ser necesario. Eliminar nefrotóxicos.
  • Identificar y tratar las complicaciones: EAB y Ionograma plasmático.
  • Los diuréticos no deben ser usados para tratar oliguria en pacientes con IRA.
  • Indicaciones de diálisis de urgencia: acidosis refractaria, hiperpotasemia severa o refractaria, sobrecarga hídrica, encefalopatía y/o pericarditis urémica, diátesis hemorrágica.

Bibliografía:
Eddie Needham, Management of acute renal failure. Am Fam Physician. 2005;72:1739-46.
Rachel Hilton, Acute Renal Failure. Clínical Review. BMJ 2006;333:786-90

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