Hemorragia Digestiva

Hemorragia Digestiva

AUTORES: DIEGO COSTA, ALEJANDRO LARRIERA.
HOSPITAL DE CLÍNICAS JOSÉ DE SAN MARTÍN
ASESOR MÉDICO: DR. RICARDO BARCIA


Medidas iniciales:
(Ante la sospecha o evidencia de sangrado digestivo alto o bajo)
– Signos vitales con búsqueda de hipotensión ortostática.

– Si hay signos de hipovolemia

  • Colocar dos vías periféricas de calibre grueso (16 G).
  • Cuantificar diuresis.
  • Reposición de volumen con solución fisiológica (SF)

– Iniciar omeprazol en infusión continua si presenta hematemesis o
melena (40 mg/200mL de SF a 40 mL/h).40 mg/200mL de SF a 40 mL/h).

Solicitar laboratorio con:
·Hematocrito: Mantener >30% en >65 años o con comorbilidad, >20% en jóvenes sanos.
·Hemoglobina.
·Plaquetas: < 50.000/mm3 trasfundir concentrado de plaquetas (1U c/10 Kg).
·Electrolitos, urea, creatinina: Corregir según el caso.
·Parámetros de función hepática: Permiten evaluar comorbilidad y
etiología.
·Grupo y factor sanguíneo: Por eventual necesidad de transfusión.
KPTT y RIN: RIN >1,5 transfundir plasma fresco congelado.

Considerar Sonda Nasogástrica SNG:
• Si se obtiene sangre se confirma hemorragia digestiva alta (HDA).
• Si se obtiene bilis se desestima HDA (alto valor predictivo negativo).
• Si no se obtiene ninguno de los dos permite cuantificar el sangrado y facilita la visualización en una eventual videoendoscopia digestiva alta (VEDA).

En pacientes jóvenes, hemodinámicamente compensados, sin comorbilidad, con sangrado menor y hemoglobina > 10 mg/dl: Realizar observación en la guardia y alta con endoscopía electiva para tratamiento según diagnóstico.
• En pacientes añosos, descompensados o con comorbilidad: Continuar la evaluación.

Si presenta hematemesis o melena → VEDA
– Várices esofágicas: Banding o escleroterapia.
– Úlcera con estigma de sangrado: Inyección de adrenalina o electrocoagulación.
– Mallory-Weiss: Suele ceder de manera espontánea.
– Malformaciones vasculares: Laser Argón-plasma.
– Lesión de Dieulafoy: Ligamiento, inyección de adrenalina o electrocoagulación.

Si presenta hematoquecia → Video colonoscopia (VCC)

El 11% son por HDA, por lo cual si existe descompensación hemodinámica, si se realiza un lavaje por SNG sin obtenerse bilis, o por otra causa se sospecha HDA, se debe realizar antes una VEDA.

  • Causa identificada: Tratamiento según etiología.
  • Causa no identificada con evaluación completa del colon: Sin sangrado activo realizar estudio con videocápsula (luego de dos VEDA y dos VCC sin diagnóstico), con sangrado activo realizar angiografía.
  • Causa no identificada con evaluación incompleta del colon: Realizar angiografía.

Indicaciones de internación

Shock.
Hipotensión ortostática.
Descenso del hematocrito >6%.
Requerimiento de transfusión > 2 U de GR.

Indicaciones quirúrgicas:

Shock a pesar de las medidas de soporte.
Estudios endoscópicos o angiográficos o ambos sin diagnóstico con sangrado activo (transfusión >6 U de GR).
Siempre realizar interconsulta previa con servicio de cirugía de guardia aunque inicialmente no haya indicación quirúrgica.

Bibliografía:
• Barkun, A, Bardou, M, Marshall. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139:843
• K Palmer. Management of haematemesis and melaena. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404
• Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut 2002;51(Suppl IV):iv1–iv6
• Farrel, LS, Friedman. MA. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding. USA Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1281–98

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