Estado Hiperglucémico Hiperosmolar

Estado Hiperglucémico Hiperosmolar

AUTORES: DIEGO JORGE MANZELLA, SILVANA GÓMEZ.
HOSPITAL DE CLÍNICAS “JOSÉ DE SAN MARTÍN”, UBA
6ª CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA,
ASESOR MÉDICO: DR. RICARDO BARCIA.


CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO:
1- Hiperglucemia: >600 (en mg/dL), con frecuencia >1000.
2- Osmolalidad plasmática efectiva [POsm] aumentada:
>320 (en mOsm/kg).

POsm = 2 x Na + glucemia/18

3- Cetonemia/cetonuria: nulas o mínimas.

CLÍNICA
Historia de poliuria, polidipsia y pérdida de peso, deterioro neurológico (obnubilación, coma), signos de foco neurológico, convulsiones, signos de deshidratación (signo del pliegue, sequedad de mucosas, yugulares colapsadas, hipotensión).

Evaluación inicial:

1- Evaluar vía aérea, respiración, circulación, estado neurológico, posibles factores de descompensación (infección, infarto agudo de miocardio, evento vascular encefálico, fármacos [glucocorticoides, diuréticos tiazídicos], pancreatitis, etc.) e hidratación.

Estado hiperglucémico hipersomolar

Glucemia (mg/dL) > 600
pH > 7,30
Bicarbonato (HCO3) (mEq/L) > 18
Cetonemia Nula o mínima
Cetonuria Nula o mínima
POsm (en mOsm/kg) > 320
Anion Gap Variable
Nivel de conciencia Estupor/Coma

2- Solicitar laboratorio: estado ácido-base (EAB) arterial (para descartar alteraciones agregadas), glucemia, ionograma, calcio, fósforo, urea, creatinina, hemograma con recuento diferencial, cetonemia, análisis de orina y cetonuria.
3- Obtener electrocardiograma y radiografía de tórax.
4- Considerar diagnóstico diferencial con Cetoacidosis diabética (POsm variable; Glucemia 250-600; pH<7,3; HCO3<18; anion gap >10; cetonemia/cetonuria significativas)

Tratamiento:

Abordar en simultáneo los siguientes 3 puntos.
1- Hidratación intravenosa (IV):
1a. Iniciar con solución salina al 0,9% (SF) a 15-20 mL/kg/H (1-1,5 L/H para una persona de 65-75 kg), durante la 1ªH. Si el paciente está en shock, evaluar el uso de vasopresores.
1b. Luego, calcular el Na corregido (Nac) (en mEq/L) con la fórmula

Nac= Na + 0,016 x (Glucemia -100)

1c. Con Nac >135: cambiar a solución salina al 0,45% (SF al ½) (partes iguales de SF y agua destilada) a 250-500 mL/H. Con Nac <135: continuar con SF a 250-500 mL/H. 1d. Cuando se logra glucemia <300: cambiar a partes iguales de SF al ½ y dextrosa al 5% (D5%) a 150-250 mL/H.

2- Insulina (Ins) IV: Infusión de Ins regular a 0,14 U/kg/H. La solución se prepara con 100 U de Ins en 100 mL de SF y se ajusta la dosis.
Alternativa: bolo inicial 0,1 U/kg seguido de infusión a 0,1 U/kg/H.

Demorar Ins con potasio (K) < 3,3 (en mEq/L)

Si en la 1ª H la glucosa no desciende 50 mg/dL y la hidratación es aceptable: duplicar c/1 H la dosificación hasta alcanzar un descenso de 50-75 mg/dL/H. Cuando se obtiene glucemia de 300: reducir la dosis a 0.02-0.05 U/kg/H e iniciar D5% (ver punto 1d). A partir de entonces ajustar la dosificación para
mantener la glucemia entre 250-300 hasta la resolución.
3- K: Con K < 5: agregar 20-30 mEq K por litro de solución.

Durante el tratamiento controlar:

Glucemia horaria; urea, creatinina, electrolitos, EAB en sangre venosa c/ 2-4 H.

Criterios de resolución:

POsm 285-295 y recuperación del nivel de conciencia.
Alcanzada la resolución, si el paciente tiene contraindicada la dieta oral (VO): continuar con hidratación e Ins IV y suplementar con Ins regular subcutánea (SC).
Si es posible la ingesta VO: iniciar tratamiento con Ins de acción rápida y lenta x vía SC, continuando con Ins IV x 1-2 H.
Los pacientes con diabetes conocida pueden reiniciar el esquema SC de Ins habitual si éste proporcionaba correcto control.
En aquellos que nunca recibieron Ins: comenzar con un esquema multidosis de Ins SC de 0,5-0,8 U/kg/día (NPH y regular).

Bibliografía:
• Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1335-43.
• Nugent BW. Hyperosmolar Hyperglycemic State. Emerg Med Clin N Am 2005; 23:629–48.
• Menchine M, Probst MA, Agy C, et al. Diagnostic accuracy of venous blood gas electrolytes for identifyinig diabetic ketoacidosis in the emergency departement. Acad Emerg Med 2011;18:1105-8.

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